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Varici degli arti inferiori: terapia chirurgica

Le tecniche chirurgiche inerenti le varici degli arti inferiori sono oggetto di studio sin dall’antichità.
Nell’antico Egitto la flebologia era già molto progredita. In seguito Esculapio, figlio del Re di Tessaglia, nonché il grandissimo Ippocrate, non a torto definito Padre della Medicina, si erano occupati di malattie varicose. In particolare Ippocrate, nel suo Corpus Ippocraticum, aveva previsto una sezione intera dedicata alla malattia varicosa!
Negli ultimi anni si sono andate affermando anche nuove proposte terapeutiche per cui penso possa valere la pena di fare un po’ il punto della situazione per fare un po’ di chiarezza.
Prima di tutto, l’indicazione all’intervento chirurgico per varici degli arti inferiori deve essere posta dopo un’accurata visita clinica, che permette di valutare la genesi delle varici,le motivazioni che hanno generato il reflusso e causato la dilatazione della vena.
In un secondo tempo il chirurgo valuterà l’opportunità o meno di eseguire un esame strumentale per meglio definire il quadro clinico. Ormai è di uso veramente estensivo l’ECOCOLORDOPPLER venoso degli arti inferiori.
Con questo esame, assolutamente esterno, innocuo e non invasivo, è possibile quantificare i reflussi, decidere se è il caso o no di operare, o di eseguire solo una terapia medica.
Solo in casi molto selezionati si ricorre alla flebografia, un particolare esame radiologico che permette di vedere le vene degli arti inferiori in modo molto preciso. Ha il difetto di essere un esame un po’ invasivo.
Personalmente ritengo che l’intervento chirurgico sia indicato in tutti quei casi di varici a carico della grande e piccola safena, le vene superficiali più importanti degli arti inferiori: in questo caso, le vene devono essere interrotte in punti molto particolari, come diciamo noi chirurghi, “a cielo aperto”, vedendo cioè dove poniamo il laccio.

Le principali possibilità terapeutiche che abbiamo a disposizione sono:

 

  • Safenectomia radicale: con stripping lungo o corto, a seconda se la vena è insufficiente solo sino al ginocchio o sino alla caviglia.
    Durante l’intervento vengono rimossi anche tutti i collaterali dilatati che confluiscono nella safena.
  • Tecnica CHIVA: un collega Francese, Dr. Franceschi, qualche anno fa ha proposto questa tecnica basata sul concetto che le vene varicose sono dovute a reflussi molto selezionati. In pratica si tratta di una cura emodinamica delle varici. Secondo questa “filosofia”, abolendo i reflussi, senza togliere le vene, queste recuperano un tono normale e regrediscono. L’intervento è molto meno demolitivo, ma purtroppo, in molti casi le vene restano invariate, e, a distanza di breve tempo si deve reintervenire. Personalmente la uso pochissimo.
  • Flebectomia ambulatoriale: le vene vengono rimosse mediante microincisioni in anestesia locale. Assai utile per tutti i collaterali varicosi delle grandi e piccole safene.
    Personalmente, se le grandi safene sono continenti preferisco non operare il paziente e trattare tutti i collaterali safenici, anche i più importanti, con la scleroterapia.
    In particolare la tecnica con la “mousse” permette di trattare con rischi veramente molto limitati, tronchi venosi anche molto grossi, con risultati veramente molto interessanti.

 

Sicuramente il crollo della frequenza delle complicanze delle varici, in particolare delle ulcere varicose, è dovuto al miglioramento della tecnica terapeutica ma soprattutto al fatto che i pazienti si rivolgono con maggior frequenza allo specialista.
Probabilmente non esiste una standardizzazione della terapia chirurgica delle varici: il bravo flebologo deve essere padrone di tutte le tecniche, e deve saper consigliare il proprio paziente per il meglio, riducendo i rischi, e cercando di ottenere un risultato duraturo, anche se non eterno!